参保人员医疗费用报销办事指南

时间：2019-03-01 10:00 作者：厦门弘爱康复医院

一、申请条件

1、转外就医

须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备，病情紧急者应在转外入院7日内补办完成；

2、异地安置、异地工作

要求异地居住、工作在三个月以上，且事前需办理报备手续；

3、出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费

①急性突发病：报销时需提供《个人承诺书》1份；②慢性病的门诊维持治疗：增加提供厦门诊疗的病历（原件、复印件1份），在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施；

4、异地分娩

无需事先报备，可报销住院分娩费用及在分娩医院的门诊产检费用；

5、厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算须就诊医院在发票背面书面说明并盖章；

6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟，正常制卡期间的医疗费用予以报销；

7、门诊单月就诊次数超20次，收费票据须刷卡结算并显示挂号次数，需提供门诊记录；

8、急性病或抢救未携带社保卡

门诊或住院病历应记录详细明确，足以认定为急性病或抢救；

9、离休干部目录外药品费用

需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章；省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证；

10、参保身份或单位变更

须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销；

11、新生儿出生起医疗费用

出生三个月内参保并及时缴费，缴费次月中旬查询到账后方可办理；需提供出生证（原件、复印件1份）；发生费用时未起名的新生儿，医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”；发生费用所在科室为“产科”，提供母亲的出院小结或记录（复印件1份）。

12、参保在校大学生于假期、见习期等在异地发生医疗费

学生假期、实习期医疗费用报销需提供原籍身份证或户口证明或学校证明原件，其他情况提供 《个人承诺书》1份；

13、交通事故或意外伤害事故（参保人无责除外）

交通事故需提供交警出具的事故责任认定书（原件、复印件1份）；第三方已赔付的医疗费不再重复支付；属参保人酒后驾驶、无证驾驶或其它自我故意行为所致者不予报销；意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明；属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销；其他意外伤害事故需提供《个人承诺书》1份；

14、先行支付

无法确定第三人（公安或司法部门证明）（原件、复印件1份），或虽能确定第三人但法院执行困难（法院证明）者，填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》，提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后，方可办理报销；

15、同时参加商业保险或非社会基本医疗保险

商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单（原件、复印件1份），商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

二、申请材料

1、必备材料

参保人本人的社会保障卡原件、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡原件（暂不支持民生银行、平安银行、浦发银行、中信银行、华夏银行、工会卡）、代理人身份证原件。

2、医疗类材料

1） 门诊医疗费用报销

盖有医院收费专用章的门诊发票原件、医疗费明细清单原件、门诊（急诊）病历（诊疗记录详尽完整）（原件、复印件1份）；

2） 住院医疗费用报销

盖有医院收费专用章的住院发票原件、医疗费汇总清单原件、盖有医院公章的出院小结或记录（中途结账提供阶段小结，死亡者提供死亡记录）（原件、复印件1份）。

备注：

医疗机构非全国联网或全省联网医院，需提供医院医保定点证明。

三、办理程序

1、收件受理

窗口人员对参保人的报销材料及缴费情况进行初审，符合条件的，予以登记受理并出具《厦门市医疗保险医疗费用报销收件单》。

注：

① 医疗费发生当月的保险费正常缴费到账后才能办理报销手续，到账查询电话：12333；

② 我市医保从7月1日至次年的6月30日为一个年度；跨年度住院者费用汇总清单应按医保年度分开（即6月30日前一份清单，7月1日后一份清单）；

③ 参保人在本医保年度内发生的医疗费必须在年度结束后的3个月内（即9月30日前）报销受理完毕；

2、经办审核

经办人员对参保人待遇申领资格进行确认，复审报销材料，并将医疗费用明细逐条录入；

审核人员依据医保“三目录”对费用明细进行审核并计算医保待遇。

3、待遇发放

对医保待遇计算情况进行复核，确认无误后提交财务支付。

四、承诺时限

1、法定时限：40个工作日

2、承诺时限：12个工作日

五、联系信息

1、办理地址（可就近办理）

厦门市医疗保障基金管理中心：湖里区云顶北路842号市行政服务中心二楼D厅23-28号窗口；

各区医保经办机构地址：（如有变更从其变更）

市医保中心思明管理部  思明区前埔东路20号西侧思明区行政服务中心一楼

市医保中心湖里管理部  湖里区安岭二路106号创业大厦一楼

市医保中心集美管理部  集美区诚毅大街1号之一集美区行政服务中心一楼

市医保中心海沧管理部  海沧区滨湖北路9号海沧区行政服务中心一楼

市医保中心同安管理部  同安区环城西路97-99号人力资源市场大厦

市医保中心翔安管理部  翔安区新店路2009号人力资源大厦二楼

周一至周五咨询电话：12333       周六、周日咨询电话：5552642

2、受理时间

周一至周日（法定节假日除外）   上午 9:00-12:00   下午13:00-17:00    各区医保经办机构按其规定

3、网站地址      

市行政服务中心： www.xmas.gov.cn

厦门市医疗保障管理局： ylbz.xmcz.gov.cn